Estudo de Caso – por Dr. Leonardo Campos

 

Incidência: 8,5 casos em 1 milhão por ano
Quando está recomendada a plasmaférese?
– pacientes dependentes de diálise ou em iminência de diálise (Cr>6mg/dl inicial): Categoria I (1A)
– pacientes com hemorragia alveolar: Categoria I (1C)
– pacientes que ainda não estão em diálise e sem hemorragia alveolar: Categoria III (2C)
Número de casos relatados (Guideline ASFA, 2013): > 300 casos

 

Resumo sobre a doença:

 

A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) associada ao ANCA (anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo) é uma das causas de GNRP. A GNRP é definida por rápida perda de função renal com achado histopatológico na biópsia renal de formação de crescentes em mais de 50% dos glomérulos. Essas crescentes representam a proliferação de células dentro do espaço de Bowman no glomérulo por conta do estravasamento de proteínas. As células que proliferam neste espaço são células epiteliais parietais, macrófagos e monócitos.
. A GNRP é uma síndrome clínica e não uma única doença, podendo ser causada por diversas doenças.A classificação histopatológica da GNRP consiste em 3 subtipos, baseados no padrão da imunofluorescência da biópsia renal.

 

As três categorias são:
1) Depósito linear de IgG por autoanticorpos contra o colágeno tipo IV, denominados anticorpos anti-membrana basal glomerular (anti-MBG). Essa entidade é conhecida como síndrome de Goodpasture, que representa apenas 15% dos casos de GNRP;
2) Depósitos granulares de imunocomplexos causados por diversas doenças que cursam com glomerulonefrite, como: púrpura de Henoch-Schönlein, nefropatia por IgA, glomerulonefrite membranoproliferativa, crioglobulinemia e nefrite lúpica – correspondendo a 24% dos casos de GNRP;
3) Depósitos imunes mínimos (pauci-imune) renais com a positividade do anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA), tipo citoplasmático (c-ANCA) ou perinuclear (p-ANCA) no soro. A GNRP pauci-imune é também chamada de GNRP associada ao ANCA e é observada em algumas doenças, como granulomatose com poliangeíte (nova denominação para granulomatose de Wegener) e poliangeíte microscópica, que são vasculites sistêmicas que cursam com a positividade do ANCA e com prognósticos semelhantes. A maioria dos pacientes na categoria das GNRP são ANCA positivos. O c-ANCA (especialmente anti-proteinase-3) é mais frequente na granulomatose com poliangeíte, já o p-ANCA (anti-mieloperoxidase) é mais observado na poliangeíte microscópica.
A importância da identificação do subtipo de GNRP é para definição de protocolo de plasmaférese terapêutica. A forma clínica de apresentação com envolvimento pulmonar e renal (síndrome pulmão-rim) é semelhante na síndrome de Goodpasture e nas doenças associadas com ANCA. Quando os dois anticorpos (anti-MBG e ANCA) estão presentes, a doença deve ser nomeada como síndrome de Goodpasture. O paciente que apresenta hemorragia alveolar e positividade do ANCA tem pior prognóstico.

 

Recomendação atual para tratamento:
Sem tratamento, pacientes com vasculite associada ao ANCA evoluem para doença renal terminal em meses. Diversos protocolos utilizando drogas imunossupressoras foram publicados. A abordagem terapêutica atual no tratamento da vasculite de pequenos vasos associada ao ANCA consiste em terapia combinada com altas doses de corticóide e drogas citotóxicas imunossupressoras.

 

A ciclofosfamida e o rituximab já foram provadas como drogas eficazes. Dois ensaios clínicos indicam que o rituximab é uma alternativa eficaz à ciclofosfamida no momento do diagnóstico e em paciente com recaída. Outros medicamentos também já foram utilizados, como: leflunomida, drogas anti-fator de necrose tumoral (anti-TNF), inibidores de calcineurina, entre outras. De modo geral, os ensaios clínicos com pacientes diagnosticados com Wegener e poliangeíte microscópica não mostraram benefício significativo com o uso da plasmaférese, exceto em (1) pacientes com doença renal grave ativa (necessitando de diálise ou com Cr>6g/dl); (2) hemorragia pulmonar grave e (3) paciente com positividade para ANCA e anti-MBG.

 

Detalhes técnicos para o procedimento de plasmaférese
Qual fluido de reposição utilizar?
O fluido de reposição recomendado é o soro albuminado 5% e em casos de hemorragia alveolar, o plasma. Em pacientes com hemorragia pulmonar, a reposição de plasma é recomendada para evitar a coagulopatia dilucional pela reposição com soro albuminado.
Qual volemia deve ser processsada?
Volemia plasmática total: 1-1,5.
Qual frequência do procedimento é recomendada?
Diária ou em dias alternados.

 

Quanto tempo devemos fazer o procedimento?
Deve-se considerar a realização de sessões de plasmaférese diárias em casos graves (fulminantes) ou em pacientes com hemorragia pulmonar durante, no mínimo, 2-3 dias e depois, em dias alternados, com total de 6-9 procedimentos
Referência: Schwartz J et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice – evidence-based approach from the writing committee of the American Society for Apheresis: the sixth special issue. Journal of Clinical Apheresis 2013; 28:145-284.

 


 

 

Discutindo com o Especialista

JeffreyLWinters

Jeffrey L. Winters, M.D.
Vice-chair, Division of Transfusion Medicine
Professor of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic College of Medicine
Director, Therapeutic Apheresis Unit | Director, Transfusion Medicine Fellowship Program
HCT/P Program Director
Division of Transfusion Medicine | Department of Laboratory Medicine and Pathology

 

Qual opinião do Dr. Jeffrey Winters (Mayo Clinic, EUA)?
O uso do plasma deve ser restrito nos pacientes com sangramento pulmonar ou com alteração dos exames de coagulação (TAP, PTT e/ou fibrinogênio). Ele utiliza nestes casos, 3 unidades de plasma no final do procedimento, já que no início é pouco aproveitado, pela retirada. Ele não faz reposição com 100% de plasma, mesmo em pacientes com sangramento ativo por hemorragia pulmonar, apesar de alguns médicos terem esta conduta. Ele alega que há aumento de risco de TRALI, infecção, reações alérgicas e outras causadas pelo plasma. E no caso de pacientes que tiveram hemorragia, mas que no momento não apresentam mais, ele somente utiliza o soro albuminado a 5%.